DOLORE PELVICO CRONICO: RIABILITAZIONE PELVICA E PSICOTERAPIA TRATTAMENTI ALL’UNISONO

DOLORE PELVICO CRONICO: Riabilitazione pelvica e Psicoterapia trattamento all’unisono

Psicosomatica del dolore vulvare cronico

L’ipotesi patogenetica prevalente in campo ginecologico vede il dolore vulvare cronico non associato ad alterazioni del rivestimento cutaneo/ mucoso, come segno di una patologia neurosensoriale, in cui s’intrecciano fattori di percezione corticale unitamente all’habitus psicologico della paziente. A un’ipotesi organicistica si è dunque affiancata quella psicosomatica, per la quale la sfera genitale femminile rappresenta un’area di controllo attraverso cui si esprime uno stato di conflitto verso il partner e verso la sessualità, che non riuscendo a manifestarsi direttamente trova sbocco nella somatizzazione dolorosa
Il dolore vulvare cronico

Il dolore vulvare cronico o vulvodinia disestesica è la più frequente fra le affezioni del basso tratto genitale femminile.
I disturbi più comuni sono rappresentati da:
– dolore e/o bruciore in sede vestibolare a volte irradiato al resto delle pelvi;
– dispareunia;
– associati o meno ad un lieve eritema del vestibolo (Puliatti, in press).
Le pazienti spesso descrivono questa sensazione dolorosa come presenza di una soluzione acida che provoca bruciore e/o presenza di spilli, che rendono i genitali esterni più sensibili al tatto. Tali sintomi possono essere costanti durante la giornata o prevalenti in alcune ore, in coincidenza di momenti vissuti come di maggior tensione; di conseguenza alcune donne riferiranno questi disturbi maggiormente all’inizio della giornata, se il picco di tensione è avvertito al mattino o, all’opposto, un incremento serale in una fase della giornata in cui dovrebbe lasciarsi andare e rilassarsi e, solo per alcune, è associato esclusivamente al rapporto sessuale. (Puliatti 2002)

L’ipotesi psicosomatica della vulvodinia sostiene dunque che una vulnerabilità psicologica della persona favorisca l’insorgenza e la cronicizzazione della sintomatologia vulvare. Un conflitto relazionale, un forte stress (lutto, separazione, aborto) sarebbe percepito dalla donna come una minaccia dalla quale difendersi. Questo meccanismo di difesa, si traduce in un irrigidimento muscolare delle cosce, della muscolatura del pavimento pelvico, dei glutei, favorendo uno spasmo muscolare prolungato e dunque un ipertono responsabile del dolore. L’ipertonia dei muscoli interessati può avere delle ripercussioni indirette a carico della mucosa vulvo- vaginale (alterandone la lubrificazione durante il rapporto sessuale), dell’uretra e del trigono vescicale (portando a disturbi della    funzione urinaria) (Graziottin, 1997).

TENSIONE PSICOLOGICA–> TENSIONE MUSCOLARE–> DISTURBO FISICO–>
TENSIONE PSICOLOGICA

L’esordio della sintomatologia può essere legato a:
Una presunta infezione: (in una piccola percentuale di donne è stata riscontrata
un’infezione batterica certa (tampone vaginale diagnostico per una forma in- fiammatoria) contro le molte curate come “presunte infezioni”). Il meccanismo psicobiologico alla base del legame tra una presunta infezione e la comparsa di una sintomatologia vulvare, sembra essere il seguente: una vaginite (certa o presunta) legata ad un ipotetico agente infettivo, mette in agitazione la donna che sviluppa preoccupazioni fobiche circa la sua gravità e/o non guaribilità. La paziente erige barriere psicologico-corporee come difesa, innalzando il tono mu- scolare e protraendo una qualsiasi sensazione dolorifica. La focalizzazione del- l’attenzione sulla presunta infezione con sviluppo di meccanismi ansiogeni “ec- cessivi” rispetto al sintomo, ci possono far presupporre di avere di fronte una paziente con tendenza alla somatizzazione.
Un conflitto emotivo evidente: (lutto, separazione, aborto etc);
Un conflitto emotivo non evidente: un conflitto non direttamente accessibile alla
persona (Puliatti, 2002; 2003).
Trattamento combinato
I numerosi orientamenti terapeutici (psicoterapia e riabilitazione) hanno come obiettivo terapeutico la riduzione dell’ipertono causa del dolore, attraverso il rilassamento e la distensione dei gruppi muscolari che si ritengono coinvolti nel sintomo vulvare.
Con la Riabilitazione si vuole trattare manualmente e localmente l’ipertono con le varie strategie a disposizione: trattamento manuale (stratching e massaggio vaginale), elettrostimolazione decontratturante e antalgica, biofeedback (esercizi volontari di contrazione rilassamento) per la presa di coscienza dell’ipertono.
Nelle tecniche di rilassamento classiche (training autogeno, rilassamento progressivo muscolare) la donna impara gradualmente a percepire il suo livello di tensione muscolare, ad associarlo ad una tensione psicologica e a distendere la muscolatura. Rispetto alle tecniche strumentali (biofeeback, tens, etc.), in cui la donna ha un ruolo passivo, questi metodi prevedono la partecipazione attiva al rilassamento dei genitali.
Molto importante è il trattamento domiciliare, con l’apprendimento degli esercizi di Kegel; gli esercizi scelti aiutano la donna a percepire qualsiasi tensione esistente nella zona del bacino e l’esecuzione può allentarne la tensione. Qualsiasi esercizio che mobiliti la parte inferiore del corpo, sia in posizione eretta, sia in posizione sdraiata, avrà degli effetti sul bacino (Lowen, 1977).

Per eseguire uno qualunque degli esercizi è necessario “pensare, immaginare e agi- re”, si devono visualizzare e sentire i movimenti che l’esercizio richiede. Ciò contribuirà a creare delle relazioni tra il cervello e i muscoli inoperosi. La donna deve ricordare che la contrazione della vagina è indispensabile (O’Relly, 1986) sia perché il rilassamento dei muscoli vaginali interrompe il circolo vizioso del mantenimento del dolore legato alla tensione muscolare (Dettore, 2001) da cui ansia/tensione/ dolore/ansia, sia perché tale lavoro muscolare serve per compiere in modo soddisfa- cente l’atto sessuale (O’Relly, 1986).

Terapia di coppia

Il sintomo vulvare si inserisce spesso in un contesto relazionale fortemente disturbato. Il partner è invitato per un colloquio sia separatamente sia insieme alla compagna per studiare le caratteristiche della coppia.
Laddove se ne presenti la necessità è suggerita una terapia di coppia che può essere indirizzata sia sul versante relazionale e di comunicazione, sia sul versante sessuale.

Criteri di valutazione
La valutazione di un dolore cronico necessita di un approccio globale al problema, che tenga conto dei molteplici fattori che possono sostenerlo.
L’iter diagnostico suggerito in letteratura per queste pazienti prevede:
una visita ginecologica;
esami colturali vulvo-vaginali;
esami bioptici vulvari;
consulenza dermatologica;
valutazione dello stress, dello stato d’ansia e della situazione psicologica della
paziente (Fapperdue, 1996), cercando di cogliere eventuali elementi e conflitti
psicologici (Micheletti, 2002; 2003);
consulenza psicologica posta la diagnosi di vulvodinia

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